FISTOLE PERIANALI

Le fistole perianali sono quasi sempre la conseguenza di un ascesso perianale, ovvero di una cavità infetta, piena di pus, posta in prossimità del canale anale o del retto e venutasi a formare in genere per l'infezione di una ghiandola del canale anale, che si connette tramite un vero e proprio canale ( il tragitto fistoloso ) dalla sua sede di origine, detta orifizio interno, all'orifizio cutaneo esterno, che si localizza in sede perianale. Il trattamento dell'ascesso, che tende a comparire come un rigonfiamento particolarmente doloroso, ricoperto da cute arrossata e calda, in sede perianale, è l'incisione chirurgica e il suo drenaggio all'esterno, quando possibile con l'inserimento contestuale di un filo di seta che vada ad attraversare l'orifizio interno per mantenere drenata la fistola conseguente all'ascesso stesso e per poterla meglio valutare per il successivo trattamento della fistola.

Fistolotomia

Una fistola drenante diagnosticata precocemente può essere trattata meglio con la collocazione di un setone o una sutura di seta posta nel tratto fistoloso che mantenga il tratto aperto e che attenui l’infiammazione della zona circostante, che può sopraggiungere a causa delle ripetute ostruzioni dl tragitto. Una volta attenuata l’infiammazione, si può accertare la relazione esatta del tragitto fistoloso con lo sfintere anale. Nel caso di fistole intersfinteriche e transfinteriche basse è possibile eseguire una semplice fistolotomia senza compromettere la continenza. In caso di fistole transfinteriche alte si può eseguire l’abbassamento di un lembo di mucosa anorettale, associato all’utilizzo di un catetere di drenaggio o di un coagulo di fibrina (anal plug). Le complicanze iniziali a questi trattamenti includono ritenzione urinaria e sanguinamento, successivamente si può presentare incontinenza temporanea o permanente. Il rischio di recidiva dopo fistolotomia va dallo 0 al 18%; dopo l’abbassamento del lembo anorettale è invece compreso tra il 20 e il 30% ed è correlato al fallimento dell’escissione e alla chiusura dell’apertura interna.

Anal plug Per evitare la possibilità di incontinenza, nelle fistole complesse sono stati recentemente introdotte tecniche conservative, che mirano a chiudere il tragitto fistoloso mediante un tappo (plug) di fibrina, di collageno, o di materiale biologico. Tali procedure sono esenti da complicanze legate all’incontinenza sfinteriale, ma tuttavia gravate da alte percentuali di fallimento.

LIFT
E’ una tecnica recente , proposta da Royanasakul, che risparmia l’integrità sfinteriale mediante la legatura e sezione del tragitto fistoloso nel suo tratto intersfinterico, senza neppure toccare lo sfintere esterno, cioè “sphinter saving” (LIFT, Ligation of Intersphinteric Fistolous Tract). I primi risultati appaiono molto incoraggianti (vedi presentazione).

VAAFT E’ una procedura innovativa proposta da Meinero, che si avvale di un fistuloscopio rigido per esplorare il tramite fistoloso e di una suturatrice meccanica mediante la quale il tragitto viene interotto alla sua origine prossimale, sotto visione diretta. Anche tale tecnica è sphinter saving, ma è condizionata dagli alti costi.
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